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保険証・適用に関する書式

名 称PDF記入例こんなときに
健康保険被保険者証滅失
健康保険任意継続被保険者 資格取得申請書資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
健康保険任意継続保険料 還付請求書
健康保険任意継続被保険者 資格喪失申請書
健康保険被保険者証 再交付申請書健康保険証を紛失・毀損等で再交付が必要なとき

給付・請求に関する書式

名 称PDF記入例こんなときに
療養費支給申請書立て替え払いをしたときや、コルセットを装着したとき
移送費支給申請書移送費が認められるとき
傷病手当金(付加金)請求書病気やけがで仕事を休んだとき
出産手当金(付加金)請求書出産のため仕事を休んだとき
出産育児一時金(付加金)請求書直接支払制度を利用しなかったとき
出産育児一時金等内払金支払依頼書直接支払制度を利用したとき
高額療養費支給申請書高額療養費の支給を申請するとき
健康保険 限度額適用認定申請書窓口でのお支払いが高額な負担となった場合
埋葬料(費)付加金請求書死亡したとき
第三者の行為による傷病届自動車事故にあったとき
念書

保健事業に関する書式

名 称PDF記入例こんなときに
宿泊助成金申請書
体育館利用申込書
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